본인부담금 상한제 소득별 상한액, 환급 절차, 적용 대상 총정리

본인부담금 상한제 소득별 상한액, 환급 절차, 적용 대상 총정리

 본인부담금 상한제는 고액의 의료비로 인한 경제적 부담을 줄이기 위해 국가에서 지원하는 제도입니다. 우리나라 건강보험 제도 내에서 개인이 부담해야 하는 의료비가 일정 금액을 초과하면 그 초과분을 건강보험공단이 부담하게 됩니다. 이는 소득에 따라 상한선을 다르게 설정하여, 소득이 적을수록 더 낮은 상한선을 적용하고 있습니다.

 

본인부담금 상한제의 상한액

 본인부담금 상한액은 소득 수준에 따라 다르게 책정됩니다. 보통 소득 하위 50% 이하의 경우 낮은 상한액이 적용되고, 소득 상위 계층일수록 상한액이 높아집니다.

 

 본인부담금 상한제의 상한액 기준은 국민 건강보험에서 소득 수준을 7개 구간으로 나누어 책정하고 있습니다. 구간별 상한액은 저소득층일수록 낮고 고소득층일수록 높게 설정되어 있어, 경제적 부담을 고려해 지원이 이루어집니다.

 

이처럼 상한액이 소득 구간에 따라 차등 적용되어 고액의 의료비 지출에 따른 경제적 부담을 완화할 수 있습니다.

 

2024년 기준 소득 수준별 본인부담금 상한액

소득 구간	소득 분포 (기준중위소득 대비)	본인부담금 연간 상한액
1구간	최저소득 (기초생활수급자 등)	약 83만 원
2구간	기준중위소득 50% 이하	약 125만 원
3구간	기준중위소득 50~100% 이하	약 175만 원
4구간	기준중위소득 100~150% 이하	약 255만 원
5구간	기준중위소득 150~200% 이하	약 350만 원
6구간	기준중위소득 200~300% 이하	약 460만 원
7구간	기준중위소득 300% 초과	약 600만 원

 

2024년 기준중위소득(50%, 100%, 150%, 200%, 250%, 300%)

구분	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
50%	1,114,223	1,841,305	2,357,329	2,864,957	3,347,868	3,809,185	4,257,497
100%	2,228,445	3,682,609	4,714,657	5,729,913	6,695,735	7,618,369	8,514,994
150%	3,342,668	5,523,914	7,071,986	8,594,870	10,043,603	11,427,554	12,772,491
200%	4,456,890	7,365,218	9,429,314	11,459,826	13,391,470	15,236,738	17,029,988
250%	5,571,113	9,206,523	11,786,643	14,324,783	16,739,338	19,045,923	21,287,485
300%	6,685,335	11,047,827	14,143,971	17,189,739	20,087,205	22,855,107	25,544,982

 

예시

 저소득층 (1구간): 기초생활수급자 또는 소득이 매우 낮은 사람은 본인부담금 연간 상한액이 83만 원으로 설정됩니다. 연간 본인부담금이 83만 원을 초과하면 초과액은 공단에서 환급합니다.

 

 중위소득층 (4구간): 기준중위소득 100~150%에 해당하는 소득층은 상한액이 약 255만 원으로, 이를 초과한 금액에 대해서는 환급 혜택을 받습니다.

 

 고소득층 (7구간): 소득 상위 300% 이상인 고소득층은 본인부담금 상한액이 약 600만 원으로 설정되어, 그 이상의 본인부담금을 공단에서 지원받습니다.

 

본인부담금 상한제의 상한액 초과 지원 절차

연간 본인부담금이 소득에 따라 설정된 상한액을 초과할 경우, 초과된 부분은 건강보험공단에서 환급해 줍니다. 그리고 환자는 연말 정산처럼 초과 지출분을 나중에 돌려받게 되는 것입니다. 따라서, 의료비로 과도한 지출을 한 경우 연말에 환급을 받거나, 초과 지출 부분에 대해 사전 청구로 혜택을 받을 수 있어 갑자기 발생한 의료비에 대해 환급 혜택을 받을 수 있는 것입니다.

 

1단계 : 연간 본인부담금 산정

 본인부담금 상한제는 1년 단위로 적용되며, 해당 연도에 발생한 본인부담금 총액을 기준으로 합니다.

본인부담금은 국민건강보험이 적용되는 급여 항목에서 환자가 실제로 지불한 금액만 포함되며, 비급여 항목과 본인부담금을 제외한 금액은 상한제 계산에서 제외됩니다.

 

2단계 : 소득별 상한액 비교

 개인의 소득 구간에 따라 연간 본인부담금 상한액을 확인하고 연말에 본인부담금 총액이 이 상한액을 초과하면 그 초과분에 대해 환급을 받을 수 있습니다.

 

3단계 : 초과 지원 대상 항목의 파악

 초과 지원은 건강보험이 적용되는 진료비에만 해당되며, 마찬가지로 비급여 항목은 제외됩니다. 외래 진료, 입원비 등의 본인부담금이 포함되며, 이 중 연간 상한액을 초과한 부분이 지원됩니다. 구체적인 항목은 아래의 본인부담금 상한제의 범위를 참고하시면 됩니다.

 

4단계 : 환급 신청

 환급은 보통 건강보험공단이 자동으로 환급해 주지만, 만약 누락되는 경우 본인이 직접 신청해야 합니다. 환급금 신청 후 공단이 지급하며, 보통 계좌 입금 등의 방법으로 돌려받을 수 있습니다.

 

본인부담금 상한제의 적용 범위

 본인부담금 상한제의 적용 대상과 범위는 건강보험이 적용되는 급여 항목에 한정됩니다. 이는 본인부담금 상한제의 혜택을 받기 위해 필수적인 요소이며, 비급여 항목은 적용 대상에서 제외됩니다.

 

외래 진료

 병원 외래 진료에서 발생하는 본인부담금이 상한제의 적용을 받습니다. 각종 검진과 진료(예: 혈액검사, 영상 검사, 내시경 검사 등)에서 발생하는 본인부담금이 포함되며, 건강보험이 적용되는 경우에 한하여 본인부담금으로 지불한 금액이 상한제에 누적됩니다.

 

입원비

 병원이나 의료기관에서 입원 치료를 받는 경우 본인부담금 상한제 적용 대상입니다. 입원 진료비에는 입원비, 검사비, 처치비 등이 포함되며, 건강보험이 적용되는 항목에 대해서만 본인부담금이 상한제에 누적됩니다. 예를 들어 수술비, 회복실 이용료, 간병비 중 건강보험 적용 항목만이 본인부담금 상한제의 누적 금액에 포함됩니다.

 

약제비

 처방받은 약에 대한 약제비 본인부담금도 상한제 적용 대상입니다. 건강보험이 적용된 약제에 대한 본인부담금이 누적되며, 비급여 의약품은 제외됩니다.

 

특정 건강보험 적용 항목

 특정 질환이나 만성 질환에 대한 치료비 중 건강보험 적용 항목이 본인부담금 상한제의 적용을 받을 수 있습니다. 예를 들어 암, 희귀질환, 중증질환과 같은 중증 질환에 대한 진료비가 상한제 누적에 포함될 수 있습니다. 단, 이 역시 급여 항목에 한정됩니다.

 

본인부담금 상한제의 적용 제외 항목

비급여 항목

 건강보험 적용이 되지 않는 항목은 상한제 대상이 아닙니다. 예를 들어, 성형수술, 건강검진, 특진료, 그리고 치과 비급여 항목 등입니다.

 

선택 진료

 환자가 선택한 상급병실 사용료나 비급여로 진행된 검사 등도 포함되지 않습니다.

 

간병비

 입원 시 발생하는 간병비도 상한제 적용 대상에서 제외됩니다.

 

기타 비급여 항목

 건강보험에 해당하지 않는 기타 진료나 시술, 개인이 선택한 고가의 치료나 약제 등이 포함되지 않습니다.

 

본인부담금 상한제 적용 방식

 본인부담금 상한제는 연간 누적 기준으로 적용되며, 상한액을 초과한 금액이 건강보험공단에서 환급됩니다.

건강보험 적용이 되는 모든 급여 항목의 본인부담금을 합산하여 누적한 후, 연말에 소득별 상한액과 비교하여 초과 금액이 있을 경우 환급됩니다.

 

 

환급 시 주의 사항

 비급여 항목은 지원 대상에서 제외되므로, 비급여 진료비가 많을 경우 상한제 혜택이 줄어듭니다. 소득 변동에 따라 상한액 기준이 달라질 수 있어, 해당 연도의 소득 구간을 정확히 확인하는 것이 중요합니다. 자동 환급 시기는 보통 연말이나 다음 해 초에 이루어지지만, 필요시 개별적으로 공단에 문의하여 빠른 환급을 요청할 수도 있습니다.

 

본인부담금 관련 Q&A

공단으로부터 지급받은 본인부담 상한제 환급금은 연말정산시의 세액공제 대상 의료비에서 차감해야 하나?

 건강보험 공단에서 돌려받은 의료비는 본인이 실제 부담한 것이 아니기 때문에 연말 소득공제시 공제 대상 의료비에서 제외해야 합니다. 예를 들어 24년 총급여가 5천만 원인 근로자 A가 의료비로 250만 원을 지출했으나, 본인부담금 상한액을 초과하여 30만원을 돌려받았다면 24년 귀속 연말정산 시 세액공제 대상 의료비는 총급여의 3%를 초과하여 지출한 의료비- 본인부담 상한제 상한제 환급금 수령액입니다.

 

{250만 원-(5,000만원×3%)}-30만 원 = (250만 원-150만 원)-30만 원 = 70만 원

 

아들이 기본공제 대상자인 아버지의 의료비를 세액공제 받은 이후 본인부담 상한제 환급금은 아버지가 받았습니다. 이때 아들은 세액공제를 받을 수 없는 것인가?

 근로자가 지급받지 않은 본인부담상한제 환급금을 연말정산 시 세액공제 대상에 포함할 경우, 실제로 근로자가 부담한 의료비보다 세액공제 대상 의료비 금액이 더 커지는 문제가 발생할 수 있기 때문에, 세액공제 대상 의료비는 근로자가 직접 부담하는 의료비를 한도로 합니다. 따라서 근로자 본인이 아닌 사람에게 상한제 환급금이 지급된 경우라도 해당 금액은 세액공제 대상에서 제외됩니다.

 

국세청의 과다공제 점검 때 의료비 상한제 환급금을 잘못 공제받았던 부분을 수정신고하고 가산세를 냈었는데, 이번에 가산세를 내지 않아도 된다는 해석이 나왔다면 3년 전에 냈던 가산세는 돌려받을 수 있는지?

 소득세 경정청구를 통해 가산세를 감면받을 수 있습니다. 다만, 경정청구는 신고기한으로부터 5년간만 가능합니다.

 

결론

 본인부담금 상한제는 고액 의료비로 인한 경제적 부담을 완화하기 위해 설계된 제도로, 특히 저소득층에게 큰 혜택을 제공합니다. 소득 수준에 따라 상한액이 차등 적용되며, 연간 상한액을 초과한 의료비는 건강보험공단에서 환급하여 경제적 안정성을 높이는 데 기여합니다.

 

 다만, 본인부담금 상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목에만 해당하며, 비급여 항목은 제외되므로 비급여 지출이 큰 경우 혜택이 제한될 수 있습니다. 또한, 환급 절차와 소득 구간별 상한액을 정확히 이해하고 활용하는 것이 중요합니다.

따라서 본인부담금 상한제의 지원을 충분히 활용하기 위해 다음을 유념해야 합니다:

1. 본인부담금 상한액과 소득 구간을 정확히 파악합니다.
2. 비급여 항목의 발생 가능성을 고려하여 의료비 지출을 계획합니다.
3. 환급 신청이 누락되지 않도록 건강보험공단의 환급 절차를 확인합니다.

 본인부담금 상한제는 의료비 부담을 줄이는 강력한 지원 제도이므로, 이를 적극적으로 이해하고 활용한다면 예상치 못한 의료비 발생 시에도 경제적 부담을 크게 줄일 수 있을 것입니다.